病気・怪我で働けない時は傷病手当金をもらおう!支給条件・申込方法

「病気やケガで長期的に入院することになったら...」

「うつ病にかかり、いつも通りの仕事ができなくなってしまったら...」

「これまで通りに働けなくなったら、どうしよう...」

だれでも一度はこんな不安にさいなまれたことがあるはずです。

でも、安心してください。

日本には、そんなピンチを乗り切るための「傷病手当金」という非常に便利な制度があります。

「傷病手当金」とは、病気やケガが原因で働けなくなった人に対し、お金を支給する制度です。

もしかしたら、名前ぐらいは聞いたことがあるかもしれませんね。

でも、実際にどういった制度なのかよくわからない...という方がほとんどではないでしょうか。

そこで今回は、この「傷病手当金」について、

  • どんなときに受け取れるのか?
  • 受給するためにはどんな条件を満たす必要があるのか?
  • 受け取れる金額と期間
  • 申請方法

など、多くの人が気になるポイントをまとめてみました(現役の社会保険労務士に監修いただきました)。

よろしければぜひ参考にしてみてください。


今回は主に全国健康保険(協会けんぽ)の傷病手当金について説明しています。細かいところは加入している健康保険によって異なりますので、ご注意ください。

この記事の編集者情報

  • 田中 靖子私が編集者です!

    編集・ライター歴20年。読み手にわかりやすく、正確・誠実に情報を伝えることをモットーにしています。ファイグーでは読み手が求める情報をいかに適切に把握し、発信できるかを日々模索中。ささやかでも生活に役立つヒントをお届けできたら幸いです!現在は保育士とのダブルワーク中。高校球児の母。朝5時起きで白飯大盛弁当づくりが日課です。

病気で働けなくなったときにお金がもらえる「傷病手当金」とは

はじめに、傷病手当金について簡単に紹介しましょう。

傷病手当金は、「病気やケガで働けない方」に一定のお金を支給する制度です。

支給額は、これまで受け取っていた報酬のおよそ3分の2

最長で1年6ヵ月間支給されます。

ただし、誰でも受給できるわけではありませんし、受給するためには申請が必要です。

次章から、傷病手当金について詳しく説明していきましょう。

傷病手当金の受給者が満たすべき4つの条件

残念ながら、誰でも傷病手当金を受給できるわけではありません。

傷病手当金を受給するためには、下記の1~4の条件を満たす必要があります。

1.全国健康保険協会(協会けんぽ)や健康保険組合の保険加入者

対象となるのは、全国健康保険協会(協会けんぽ)や健康保険組合の加入者です(※1)

主な対象者は一般的な会社員(※2)ということですね。

一方、国民健康保険には傷病手当金の制度がないので、自営業の方、すでにリタイアされている方は利用できません。

※1
共済組合にも傷病手当金と同じような保障がありますが、今回は説明を割愛しています。くわしくは加入中の共済組合に問い合わせてみましょう。

※2
対象となるのは、正社員だけではありません。派遣社員・契約社員・パート・アルバイトでも、受給条件を満たせば対象となります。

2.仕事とは関係ない病気やケガのせいで働けない

傷病手当金の支給対象となるのは、「仕事や通勤とは関係のない病気やケガ」で働けない方です。

また、「病気やケガが理由でそれまでのように働くことが難しい」という医師の診断が必要になります。

3.連続する3日を含む4日以上欠勤した

連続する3日間を含めて4日以上出勤できなかった場合、欠勤4日目から傷病手当金の支給対象となります。

いくつか例をあげてみましょう。

6月1日 6月2日 6月3日 6月4日 6月5日 6月6日 6月7日
欠勤 欠勤 欠勤 欠勤 欠勤 欠勤 欠勤

この場合、6月1日~3日で連続3日間欠勤しているので、4日から傷病手当金の支給対象となります。

6月1日 6月2日 6月3日 6月4日 6月5日 6月6日 6月7日
欠勤 欠勤 欠勤 出勤 欠勤 欠勤 欠勤

この場合、6月1日~3日で連続3日間欠勤していますが、4日に出勤しているため、次の欠勤日(5日)から傷病手当金の支給対象となります。

6月1日 6月2日 6月3日 6月4日 6月5日 6月6日 6月7日
欠勤 欠勤 出勤 欠勤 欠勤 欠勤 欠勤

この場合、6月4日~6日で連続3日間欠勤しているので、7日から傷病手当金の支給対象となります。

ちなみに、欠勤日は、土日祝日関係なくカウントされます。

4.給与が支給されない

基本的に、傷病手当金は、給与が支給されない場合に受取れるものです。

欠勤中も通常通り給与が支払われたり、有給休暇として処理してしまったりすると、傷病手当金を受け取れません。

ただし、給与が傷病手当金よりも少額なときは、差額を受取れます。

傷病手当金を受給できないのはどんなとき?

たとえ上記4つの条件を満たしていても、傷病手当金を受給できない場合があるので、いくつか紹介しましょう。

勤めていた会社の保険を任意継続している

一定の条件を満たせば、退職後も引き続き、勤めていた会社の健康保険に加入することができます(これを任意継続といいます)。

任意継続後に病気やケガが原因で働けなくなったときは、傷病手当金を受取れないので注意してください。

障害厚生年金または障害手当金を受取っている

同じ病気やケガを理由として障害厚生年金を受取る場合、傷病手当金は支給さません。

ただし、傷病手当金の日額が、障害厚生年金(障害基礎年金併給時にはその合計額)の360分の1よりも高額な場合は、その差額が支給されます。

また、障害手当金を受け取った場合、傷病手当金は支給されません。

正確には、もらえる予定の傷病手当金の金額(合計)が、障害手当金の金額に届くまで傷病手当金は受け取れません。

老齢退職年金を受取っている

老齢退職年金(※3)を受給していると、傷病手当金は受け取れません。

ただし、傷病手当金の日額が、老齢退職年金の360分の1の額よりも高額な場合は、差額が支給されます。

※3
退職後に受給する老齢厚生年金、老齢基礎年金、退職共済年金の総称です。

労災保険から休業補償給付を受取っている

業務中や通勤中の病気やケガで働けなくなった場合は、労災保険から補償を受けられるので、傷病手当金は受取れません。

出産手当金を受取っている

出産手当金を受け取っている場合、傷病手当金は受取れません。

ただし、出産手当金より傷病手当金のほうが高額な場合は、差額のみ受取れます。

傷病手当金はいくらもらえる?

では、傷病手当金は具体的にいくら受け取れるのでしょうか?

支給額

傷病手当金の1日あたりの支給額を計算してみましょう。

計算式は下記になります。

支給開始日が属する月以前の継続した12ヵ月の各月の標準報酬月額の合計÷12ヵ月÷30日×2÷3

これだけみても、何のことやらわからないと思いますので、ここから実際の事例を交えて説明していきますね。

標準報酬月額ってなに?

標準報酬月額という聞き覚えのない言葉が出てきましたが、ここで標準報酬月額の算出方法を説明しましょう。

まず、4月~6月(※4)に支給された報酬(※5)を合算し、3で割って平均額を出します。

そして、その平均額を「標準報酬月額表」と照らし合わせれば、標準報酬月額がわかります。

「標準報酬月額表」は、下記のようなサイトを参考に、照らし合わせてみてください。

株式会社セルズ「標準報酬月額表」
http://www.team-cells.jp/hyoujyun/hyoujyunhousyu.php
<2017/06/07アクセス>

たとえば、3ヵ月で受け取った報酬の平均額が27万円だった場合、標準報酬月額は28万円になります。

また、この標準報酬月額は、9月から翌年8月まで1年間同じです(※6)

※4
4月~6月は、いずれも17日以上働いたという前提です。もし働いた日が17日未満の月があった場合、その月は外して平均を出します。たとえば4月を外す場合、5月と6月に受け取った報酬額を足し、2で割って平均を出します。

※5
ここでいう「報酬」とは、基本給、残業代、交通費、住宅手当等の諸手当を含む税込みの総支給額のことです。ただし、年3回以下の賞与など、定期的でない報酬は除きます。

※6
1年の間で固定の賃金に変動があった場合など、途中で標準報酬月額が変わることもあります。

実際に計算してみよう

たとえば、2017年の3月に傷病手当金の支給が開始された場合、「支給開始日が属する月以前の継続した12ヵ月」とは、2016年4月~2017年3月となります。

標準報酬月額は、9月から翌年8月までの1年間同じですから、

  • 2016年4月~8月の標準報酬月額
  • 2016年9月~2017年3月までの標準報酬月額

をそれぞれ確認しなければなりません。

まず、2016年4月~8月の標準報酬月額を算出するためには、2015年4月~6月の各月に受け取った報酬の平均額を知る必要があります。

期間 報酬
2015年4月 28万円
2015年5月 27万円
2015年6月 26万円

この場合、平均額は、

(28万円+27万円+26万円)÷3=27万円

これを「標準報酬月額表」と照らし合わせると、標準報酬月額は28万円です。

次に、2016年9月~2017年3月までの標準報酬月額を算出するためには、2016年4月~6月の各月に受け取った報酬の平均額を知る必要があります。

期間 報酬
2016年4月 28万円
2016年5月 29万円
2016年6月 30万円

この場合、平均額は、

(28万円+29万円+30万円)÷3=29万円

これを「標準報酬月額表」と照らし合わせると、標準報酬月額は28万円です。

では、ここまでの結果を、

支給開始日が属する月以前の継続した12ヵ月の各月の標準報酬月額の合計÷12ヵ月÷30日×2÷3

にあてはめて計算してみましょう。

{(28万円×5ヵ月)+(28万円×7ヵ月)}÷12ヵ月÷30日×2÷3(※7)

つまり、6,222円です。

この場合、傷病手当金として1日あたり6,222円受給することができます。

たとえば、100日間支給を受けた場合は、

6,222円×100日=62万2,200円

合計62万2,200円受取ることになります。

※7
「30日」で割る際に1の位を四捨五入してください。また、最終的な金額に小数点以下の数字があれば、小数点第1位を四捨五入してください。

傷病手当金は何日間受け取れる?

次に傷病手当金の支給期間について説明します。

受給できるのは最長1年6ヵ月

傷病手当金の支給期間は最長で1年6ヵ月です。

欠勤4日目から1年6ヵ月間、同じ理由(病気やケガ)で働けない期間が対象となります。

1年6ヵ月を過ぎても治らない場合は?

協会けんぽの場合、1年6ヵ月を過ぎたら傷病手当金の支給は打ち切られます。

ただし、追加で1年間の延長を申請できるところもあるので、詳しくは加入している健康保険組合に問い合わせてみてください。

一度仕事復帰したあと、再び同じ理由で働けなくなった場合は?

傷病手当金の支給開始後、仕事復帰した期間も1年6ヵ月にカウントされます。

復帰後、また同じ理由で働けなくなった場合、

これまで傷病手当金の支給を受けた日数と復帰した日数の合計が1年6ヵ月以内であれば、残りの期間について再度傷病手当金の支給を受けられます。

たとえば、傷病手当金を3ヶ月間受給した後に3ヵ月間仕事復帰し、その後、再び同じ病気で働くことができなくなった場合は、残り最大1年間、傷病手当金を受給できるのです。

どうやって申請すればいいの?

次に申請方法を確認していきましょう。

いつ申請すればいい?

傷病手当金の支給額は日額が基準ですが、1日ごとに申請しなければならないわけではありません。

多くの場合、前月分を翌月にまとめて申請します。

ちなみに、傷病手当金を申請できるのは2年後までです。

たとえば、2016年4月1日分の傷病手当金は、2018年4月1日までに申請しないとなりません。

2年を過ぎると申請できなくなるので、注意しましょう。

申請時に必要なものは?

傷病手当金の申請をするときは、健康保険傷病手当金支給申請書を準備しましょう。

協会けんぽの場合は、公式ホームページからダウンロード可能です。

全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139

上記ページの、「申請書はこちら」から健康保険傷病手当金支給申請書をダウンロードできます。

また、「記入例はこちら」では記入例も紹介されています。

その他の必要書類は?

協会けんぽの場合、下記のようなケースでは、別途添付の書類が必要です。

  • ここ1年以内に転職した場合
  • ここ1年以内に保険を任意継続していた場合

添付書類も協会けんぽの公式ホームページからダウンロードできます。

全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139

上記ページの「添付書類」のところからダウンロードできます。

また、こちらも記入例が載っているので参考にしてください。

その他、場合によっては下記のような書類が必要になります。

  • 交通事故など、第三者が原因の場合...第三者行為による傷病届
  • ケガを負った場合...負傷原因届

また、障害厚生年金や老齢退職年金を受けている場合は、年金証書などの書類(年金の金額、支給開始時期などを示す複数の書類)が必要です。

詳細は加入している健康保険組合に確認し、漏れのないよう準備しましょう。

申請の手順は?

おおむね下記の手順で申請します。

1.会社と相談&申請書の準備

会社に「傷病手当金を申請する」と申告しましょう。

また、会社と話し合い、申請のサイクルや、会社に申請書を提出する日にちを決めておきましょう。

そのうえで、申請書を用意し、1~2ページ目の被保険者記入用の各欄を記入します。

2.医師に記入してもらう

病気・ケガの程度や働けなかった期間を証明するのは医師です。

そのため、受診した病院に行き、申請書の4ページ目(療養担当者記入用)の記入を医師に依頼してください。

この際、医師が「働くことができなかった」と証明できるのは、すでに経過した期間の分だけです。

たとえば、医師が4月15日に記入する場合は、4月15日までのことしか証明できません。

なお、病院によっては書類の記入に1~3週間程度かかる場合もあるので、会社から指示された提出期限に間に合うよう、時間に余裕をもって依頼しましょう。

3.勤務先に申請書を送る

2の手順が済んだら、申請書を勤務先に郵送しましょう。

勤務先が、申請書3ページ目(事業主記入用)の記入を行った後に、健康保険組合に提出してくれます。

4.審査後に支給可否が決定

提出された申請書および添付書類をもとに審査が行われ、支給の可否が決定します。

申請したらいつから支給される?

申請から支給までの所要期間は、健康保険組合の状況により異なるため、一概には言えません。

ただし、初回は申請後1ヵ月半~2ヵ月、2回目以降は申請から2~3週間後が目安になるようです。

どうやって支給されるの?

傷病手当金は、申請書に記入した口座に入金されます。

また、在職中かつ会社経由で申請する場合は、会社の口座に振込まれるのが一般的です。

この場合、一旦傷病手当金を会社が受取り、社会保険料等を控除した後、会社から本人の口座に入金します(※8)

※8
傷病手当金を受け取っている間も、これまでと同じように健康保険料や年金保険料は支払うことになります。また、住民税は去年の収入に対して発生するため、こちらも支払いは免除されません。これらをどのように支払っていくかは、会社と相談で決めることになります。

傷病手当金のよくある質問と回答

その他、傷病手当金について、よくある質問と回答を紹介していきます。

退職後も受け取れる?

次の条件にいずれも当てはまる場合、退職後も傷病手当金が支給されることがあります。

  • 退職日までの保険加入期間が1年以上
  • 退職以前から傷病手当金を受給しており、その後、出勤できずに退職した場合、もしくは病気やケガによる休職が長引き、出勤できずに退職した場合

ただしこの場合、いくつか注意点があります。

まず、傷病手当金と失業保険(雇用保険の基本手当)は同時には受取れません。

傷病手当金を受けている間は、失業保険を受給できないので注意してください。

また、退職後に働きだしたらすぐに傷病手当金が打ち切られるので、注意してください。

正社員ではなく、パートやアルバイトで働いた場合も同様です。

その後、再び同じ病気やケガで働けなくなったとしても、傷病手当金は受取れません。

さらに、退職後に家族の扶養に入る場合は、傷病手当金の金額次第で扶養から外れてしまうケースもあるので、こちらも注意してください。

一度、傷病手当金を受取ったら、二度と受取れない?

傷病手当金は、原則として「同じ病気・ケガで働けなくなった場合に最長1年6ヵ月受取れる」と定められています。

そのため、以前とは別の病気・ケガで働けなくなった場合は再び申請可能です。

また、下記のような場合も、「別の病気」と認められることがあります。

  • 以前と同じ病気により働けなくなったが、前回傷病手当金を受け取っていた時期から相当の期間が空いている(一度治ったが、期間をおいて再発したパターン)
  • 以前とは別のがん(以前のがんからの転移とは認められないがん)により働けなくなった

このあたりは、医師の意見を元に、健康保険組合側が判断することになります。

傷病手当金の受給中にアルバイトしてもいいの?

傷病手当金は、病気やケガで働けないときに受給するものです。

ここでいう「働けない」とは、もともとしていた仕事ができない、ということ。

仮にアルバイトや内職で収入を得たとしても、その仕事が本来の業務とくらべて軽いものであれば、問題ありません。

それを判断するのは医師です。

当然、問題ありと判断された場合は、支給が打ち切られることもあります。

ただし、問題ない場合でも、傷病手当金からアルバイト代や内職代が差し引かれ、残った部分が支給されることになるので、注意してください。

傷病手当金の受給によるデメリットはある?

「傷病手当金を受け取ると転職時に不利になるのではないか」と心配する方もいますが、その心配は無用です。

傷病手当金受給の事実は、本人と当事者の会社しか知ることはできません。

健康保険組合が個人情報を他の会社に漏らすことはありませんので、他の会社にまず知られる心配はありません。

また、「傷病手当金をもらうことで会社に経済的な負担をかけてしまうのでは?」という心配の声もありますが、こちらも心配無用です。

傷病手当金は、会社ではなく健康保険組合から支払われるものなので、会社が経済的負担を担うことはないのです。

まとめ

最後に傷病手当金のポイントをまとめます。

傷病手当金を受給できる人(下記4つの条件を満たすこと)

  • 全国健康保険協会(協会けんぽ)や健康保険組合の加入者
  • 仕事とは関係ない病気やケガのせいで働けない
  • 連続する3日を含む4日以上欠勤している
  • 給与が支給されていない

傷病手当金を受給できない人

  • 国民健康保険の加入者
  • 勤めていた会社の保険を任意継続している
  • 障害厚生年金または障害手当金を受取っている
  • 老齢退職年金を受取っている
  • 労災保険から休業補償給付を受取っている
  • 出産手当金を受取っている

傷病手当金の支給額・支給期間

  • 傷病手当金で受給できるのは、以前もらっていた給与のおおむね3分の2
    • 傷病手当金の日額:支給開始日が属する月以前の継続した12ヵ月の各月の標準報酬月額の合計÷12ヵ月÷30日×2÷3
  • 傷病手当金の支給期間は最長で1年6ヵ月間
    • 欠勤4日目から1年6ヵ月の間、同じ理由(病気やケガ)で働けない期間が対象
    • 傷病手当金の支給開始後、仕事復帰した期間も1年6ヵ月間にカウントされる

傷病手当金の申請方法

  • 申請可能な期間は2年
  • 申請には、健康保険傷病手当金支給申請書が必要
  • 申請書には、医師や会社の記入を要するページがある
  • 初回は申請から1ヵ月半~2ヵ月後に受給できる(2回目以降は申請から2~3週間後に受給できる)

Q&A

  • 退職後も傷病手当金を受給可能?
    • 一定条件を満たせば退職後も受給可能
  • 一度、傷病手当金を受取ったら、二度と受取れない?
    • 以前とは別の病気・ケガで働けなくなった場合は、再び傷病手当金を申請可能
  • 傷病手当金の受給中にアルバイトしてもいい?
    • 仮にアルバイトや内職で収入を得たとしても、その仕事が従来の業務と比較して軽いものであれば問題ない(ただし傷病手当金からアルバイト代や内職代分が差し引かれ、残った部分が支給される)

いかがでしたか?

病気やケガをして働けなくなったとき、傷病手当金を受給できたら、とても助かりますね。

金額はこれまでの給与の3分の2程度ですが、働いて収入を得られない状況では心強い支えとなるでしょう。

該当する方は申請を忘れないようにしてください。

最後になりましたが、病気やケガで大変なとき、助けになってくれるのは傷病手当金だけではありません。

医療費の負担が高額な場合は高額療養費を利用しましょう。

また、医療費・入院費が支払えないときに助かる便利な制度や、本当にお金に困った時に相談できる公共機関リストも紹介していますので、あわせてご覧ください。

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